יש להעתיק את הטופס ולשלוח ממולא לפקס' 03-6484145
או למלא את הטופס האלקטרוני למטה וללחוץ על "שלח"
טופס הרשמה למסע ניווט בלתי תחרותי
T1מקצועי T2מקצועי Bכללי B חובבים C משפחות
אופנוע A אופנוע B טרקטרונים באגי A באגי B
נהג1:_______________________________ת.ז.:_________________________טלפון:_____________________פלאפון:__________________
כתובת:____________________________________________________________מיקוד:________________פקס'_______________________
כתובת דואר אלקטרוני: ______________________________________________________________
רכב/אופנוע : מס'_____________________ סוג ונפח :____________________________________________________ ביטוח חובה: ¨מקיף: o
נווט\נהג2:_______________________________ת.ז.:______________________טלפון:____________________פלאפון:__________________
כתובת :___________________________________________________________מיקוד:________________ פקס'_______________________
[אופנוע 2: מס'_____________________ סוג ונפח :_____________________________________________________ ביטוח חובה: ¨מקיף: [o
חשבונית עבור:__________________________________________________________________טלפון:______________________________
כרטיס אשראי ויזה / ישראכרט : סכום______________ מס'_____________________________________________________ תוקף___________
מס' תעודת זהות:_____________________________(לשימוש המשרד): חש'______________ קבלה_______________ צוות: ________________
